Travma nedir, kimde iz bırakır?
Psikiyatride travma, kişinin ölümle, ağır yaralanmayla ya da cinsel şiddetle karşı karşıya kaldığı ya da buna tanık olduğu olaydır. Deprem, trafik kazası, saldırı, taciz, savaş, yakın birinin ani ölümü, yoğun bakımda geçen günler. Olayı doğrudan yaşamak şart değildir; yakınının başına geldiğini öğrenmek ya da meslek gereği sürekli tanık olmak da yeter. Sağlık çalışanları, itfaiyeciler ve arama kurtarma ekipleri bu yüzden ayrı bir risk grubudur.
Herkes travma yaşar. Herkeste travma sonrası stres bozukluğu gelişmez. Türkiye'de depremler sonrası yapılan taramalarda etkilenen kişilerin yaklaşık beşte birinde TSSB tablosu saptanmıştır; bu oran olayın şiddetine, kişinin daha önce yaşadıklarına ve sonrasında gördüğü desteğe göre değişir. Cinsel saldırı gibi insan eliyle gerçekleşen travmalar, doğal afetlerden daha sık ve daha ağır iz bırakır. Çocuklukta yaşanan istismar ya da ihmal, yetişkinlikteki travmalara verilen tepkiyi de belirler.
Olaydan sonraki ilk haftalarda uykusuzluk, irkilme, olayın zihne gelmesi ve duygusal dalgalanma olağandır; buna akut stres tepkisi denir ve çoğunlukla kendiliğinden yatışır. Bu dönemde herkesi psikoterapiye almak gerekmez, hatta olayı tek seansta ayrıntılı anlattırmanın zararlı olabildiği gösterilmiştir. Güvenlik, uyku, yakınlarla temas ve günlük düzene dönüş ilk haftaların tedavisidir. Belirtiler bir ayı geçtiğinde tablo değişir.
Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri
TSSB dört belirti kümesiyle tanınır. Birincisi yeniden yaşama: olay istemsiz görüntülerle, kabuslarla ya da sanki yeniden oluyormuş gibi hissedilen anlarla geri gelir. Bir koku, bir ses, bir haber olayı tümüyle geri getirebilir. İkincisi kaçınma: olayı hatırlatan yerlerden, kişilerden, konuşmalardan uzak durmak. Depremden sonra binaya girememek, kazadan sonra araca binememek gibi. Üçüncüsü düşünce ve duygudurumda değişim: suçluluk ("neden ben kurtuldum"), dünyaya ve insanlara güvensizlik, olayın bir bölümünü hatırlayamama, hiçbir şey hissedememe, sevdiklerinden kopma. Dördüncüsü aşırı uyarılmışlık: sürekli tetikte olmak, en küçük seste irkilmek, uykuya dalamamak, öfke patlamaları, dikkat toplayamama.
Tanı için belirtilerin olaydan sonra en az bir ay sürmesi gerekir. Bazı kişilerde belirtiler aylar, hatta yıllar sonra başlar; buna gecikmiş başlangıç denir ve genellikle yeni bir stres tetikler. Depresyon, panik bozukluğu ve alkol kullanımı TSSB'ye çok sık eşlik eder; hastaların yarısından fazlasında en az bir ek tanı vardır. Bedensel yakınmalar da yaygındır: kronik ağrı, baş ağrısı, sindirim sorunları ve bağışıklık sisteminde değişimler.
| Belirti kümesi | Günlük yaşamda nasıl görünür |
|---|---|
| Yeniden yaşama | Kabuslar, ani görüntüler, bir kokuyla olaya geri dönme, çarpıntı |
| Kaçınma | Olay yerinden, konuşmaktan, haberlerden, benzer durumlardan uzak durma |
| Düşünce ve duygudurum | Suçluluk, güvensizlik, hissizlik, kopukluk, olayın bir bölümünü hatırlayamama |
| Aşırı uyarılmışlık | İrkilme, tetikte olma, uykusuzluk, öfke, dikkat dağınıklığı |
İlgili yazı
EMDR terapisi kimlere uygulanır, süreç nasıl işler?
EMDR terapisi kimlere uygulanır, bir seans nasıl geçer? Travma, panik ve yas için psikiyatrist tarafından uygulanan EMDR hakkında bilinmesi gerekenler.
Karmaşık travma ve çocukluk dönemi yaşantıları
Tek bir olayın değil, yıllarca süren ve kaçılamayan bir durumun bıraktığı iz farklıdır. Çocuklukta süregelen istismar, aile içi şiddet, uzun süreli esaret ya da sistematik zorbalık, Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD-11 sınıflamasında karmaşık TSSB olarak ayrı tanımlanmıştır. Klasik TSSB belirtilerine üç şey daha eklenir: duyguları düzenleyememe (ani öfke, uzun süren boşluk hissi), kendini değersiz ve kalıcı olarak hasarlı görme, ilişkilerde yakınlık kuramama ya da sürekli terk edilme beklentisi.
Bu tablo çoğunlukla kişilik sorunu sanılır ve yıllarca yanlış tanıyla izlenir. Muayenehanede "ben zaten hep böyleydim" cümlesinin arkasında bazen bir çocukluk vardır. Karmaşık travmanın tedavisi daha uzundur ve aşamalıdır: önce güvenlik ve duygu düzenleme becerileri, sonra anıların işlenmesi, en sonunda yaşamın yeniden kurulması. Aceleyle anılara girmek işe yaramaz; sıralama tedavinin kendisidir.
Yas ve uzamış yas bozukluğu
Yas hastalık değildir. Sevilen birinin ölümünden sonra aylarca süren acı, ağlama nöbetleri, uyku bozukluğu ve ölen kişiyi düşünmekten başka bir şey yapamama olağan yasın parçasıdır; kültürden kültüre biçimi değişir, süresi de. Türkiye'de kırkıncı ve elli ikinci gün gibi ritüeller, yası toplumsal olarak paylaşmanın yollarıdır ve iyileştirici işlev görür.
Sorun, yasın akmamasıdır. Kayıptan bir yıl geçtiği halde acı ilk günkü yoğunluğunda sürüyorsa, kişi ölenin eşyalarına dokunamıyor ya da tam tersi evi bir müzeye çevirmişse, "onsuz yaşamın anlamı yok" düşüncesi gün boyu sürüyorsa, işe ve ilişkilere dönüş hiç başlamadıysa uzamış yas bozukluğundan söz edilir. DSM-5-TR bu tanıyı 2022'de ayrı bir başlık olarak eklemiştir. Yasın uzamasına yol açan etkenler bellidir: ani ve beklenmedik ölüm, intihar, çocuk kaybı, cenazeye katılamama, ölümle ilgili suçluluk ve kişinin yasını paylaşacak kimsesinin olmaması.
Depresyonla yasın ayrımı için bir ölçüt vardır. Yasta acı ölen kişiye odaklıdır, dalgalar halinde gelir ve aralarda güzel anılar gülümsetebilir. Depresyonda çökkünlük her şeyi kaplar, kişi kendini değersiz hisseder ve hiçbir şeyden zevk alamaz. Uzamış yas ile depresyon bir arada olabilir; o zaman ikisi de tedavi edilir.
| Özellik | Olağan yas | Uzamış yas bozukluğu |
|---|---|---|
| Süre | Aylar içinde yoğunluğu azalır | 12 aydan sonra ilk günkü şiddet |
| Acının niteliği | Dalgalar halinde, aralarda iyi anlar | Sürekli, özlem ve arayış gün boyu |
| Ölene ilişkin | Anılar zamanla teselli eder | Ölümü kabullenememe, inanmama |
| Yaşam | Yavaş da olsa yeniden kurulur | İş, ilişki ve plan durmuştur |
| Kendine bakış | Korunur | "Bir parçam öldü", kimlik kaybı |
Değerlendirme nasıl yapılır?
Görüşmede olayın ayrıntıları ilk gün zorla istenmez. Neyin yaşandığından çok neyin sürdüğü sorulur: uyku, kabuslar, kaçınmalar, irkilme, suçluluk, alkol. Daha önceki travmalar ve çocukluk dönemi de sorulur çünkü tedavinin yolunu belirler. Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği ve PCL-5 gibi araçlar belirti şiddetini sayıya döker; tedavi boyunca izlem için kullanılır. Kaza ya da yaralanma söz konusuysa baş travması ve ağrı da ele alınır.
İlk görüşmede güvenlik değerlendirilir. Şiddet sürüyorsa, önce onun durdurulması gerekir; şiddet devam ederken travma tedavisi yapılamaz. Bu aşamada sosyal hizmet ve hukuki destek kaynakları hakkında bilgi verilir.
Tedavi seçenekleri
Travma odaklı psikoterapiler
Uluslararası kılavuzlar TSSB'de travma odaklı psikoterapiye geniş yer verir. En çok çalışılmış iki yöntem vardır. EMDR, anının çift yönlü uyarım eşliğinde yeniden işlenmesine dayanır; olayı ayrıntılı anlatmak gerekmediği için konuşmakta zorlanan hastalar tarafından daha kolay tolere edilir. Travma odaklı bilişsel davranışçı terapi, anının kontrollü biçimde yeniden ele alınmasını, kaçınılan durumlarla kademeli yüzleşmeyi ve "suçlu benim" gibi düşüncelerin yeniden değerlendirilmesini içerir. Karmaşık travmada süreç daha uzundur ve önce duygu düzenleme becerileri çalışılır.
Uzamış yasta yas odaklı terapi kullanılır: kaybı kabullenme, ölenle ilişkiyi yeniden tanımlama, kaçınılan yerlere ve anılara dönme, yaşamı yeniden kurma. Bu yöntem depresyon tedavisinden farklıdır ve yalnızca antidepresanın uzamış yasa etkisi sınırlıdır.
İlaç tedavisi
Serotonerjik antidepresanlar TSSB belirtilerini, özellikle eşlik eden depresyon ve kaygıyı azaltır. Psikoterapiye başlanamayacak kadar yoğun belirtileri olan, terapiyi tercih etmeyen ya da terapiye ulaşamayan hastalarda tek başına da kullanılır. Kabuslar için kan basıncı ilaçları grubundan bir seçenek kullanılır ve çoğu hastada kabusları belirgin azaltır. Sakinleştiriciler TSSB'de önerilmez; uykuya kısa süreli yardım ederler ama iyileşmeyi geciktirdikleri ve bağımlılık riski taşıdıkları gösterilmiştir.
Tedavi süreci ve beklentiler
Tedavinin ilk evresinde uyku düzenlenir, kabuslar azaltılır, kişiye bedenini yatıştıracak birkaç beceri öğretilir; nefes düzenleme, topraklanma, güvenli yer imgesi. İkinci evrede travmatik anı işlenir; EMDR ya da travma odaklı BDT burada devreye girer. Seanslar arasında belirtilerin geçici olarak artması olabilir ve önceden konuşulur. Üçüncü evre yaşamın yeniden kurulmasıdır: kaçınılan yerlere dönmek, ilişkileri onarmak, geleceğe plan yapmak.
Tek olaya bağlı TSSB'de çoğu kişi belirgin düzelme yaşar; kabuslar seyrekleşir, olay hatırlandığında beden eskisi gibi tepki vermez, kaçınmalar çözülür. Anı silinmez. Ama uzaktaki bir anı haline gelir; kişi onu istediğinde hatırlar, istemediğinde anı gelip onu bulmaz. Karmaşık travmada süreç daha uzundur ve ilerleme dalgalıdır; bir ilişkideki kriz, bir ölüm ya da yıl dönümü geçici geriye gidişlere yol açabilir. Bunlar başarısızlık değil, sürecin parçasıdır.
Yakınlar için
Travma yaşayan kişiye "unut artık", "geçti gitti", "güçlü ol" demek yalnızlaştırır. Yas tutan kişiye "zaman her şeyin ilacı", "o artık daha iyi bir yerde" demek de öyle. İşe yarayan şeyler basittir. Yanında olmak ve anlatmak istediğinde dinlemek, anlatmak istemediğinde zorlamamak. Günlük yaşamın pratik yükünü bir süre hafifletmek. Ölen kişinin adını anmaktan korkmamak; yas tutanların çoğu, çevrenin ölenin adını anmayı bıraktığında ikinci kez kaybettiğini söyler.
Alkol kullanımı artıyorsa, kişi işe gidemiyorsa, ölüm ya da intihar düşüncelerinden söz ediyorsa ya da bir yıl geçtiği halde hiçbir şey değişmediyse yakınların başvuruyu kolaylaştırması gerekir. Travma yaşamış kişiler yardım istemekte zorlanır; ilk görüşmeye eşlik edilmesi başvuruyu kolaylaştırır.
